:: Formulario de confirmación de Pago ::

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(en caso de poseer mas de un dominio indiquelos separados por un " - ")
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Ingrese el numero de la sucursal donde realizo el deposito:
En caso de haber realizado una tranferencia bancaria coloque el numero de la misma:
Fecha en la que realizo el deposito:
(dd/mm/aa)
Indique mes o meses que abona:
(encaso de ser varios meses indiquelos separados por un "-", coloque tambien el año para cada mes)
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Observaciones: